了解一下生物可降解支架知識(shí)！我國(guó)首個(gè)生物可降解支架獲批上市

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近日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局經(jīng)審查，批準(zhǔn)了樂(lè)普（北京）醫(yī)療器械股份有限公司研制的創(chuàng)新產(chǎn)品“生物可吸收冠狀動(dòng)脈雷帕霉素洗脫支架系統(tǒng)”的注冊(cè)。

該產(chǎn)品由支架和輸送系統(tǒng)組成。其中支架的基體及藥物載體涂層分別由可吸收材料左旋聚乳酸（PLLA）和外消旋聚乳酸（PDLLA）制成，支架基體和涂層可在體內(nèi)逐步生物降解和吸收，無(wú)永久性支架留存患者體內(nèi)。

該產(chǎn)品為國(guó)內(nèi)首個(gè)用于治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者的血管內(nèi)狹窄的生物可吸收支架，將豐富冠心病患者的臨床治療選擇。

藥品監(jiān)督管理部門(mén)將加強(qiáng)該產(chǎn)品上市后監(jiān)管，保護(hù)患者用械安全。

附文1：

生物可降解血管支架的臨床進(jìn)展、目前存在問(wèn)題和未來(lái)發(fā)展方向

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與傳統(tǒng)的永久性金屬支架相比，生物可降解支架由生物可降解或可吸收的材料制成，具有良好的組織相容性和生物降解性，在血管狹窄部位植入可降解支架后，既可以在前期有效的擴(kuò)張血管，又可被逐漸降解，降解產(chǎn)物可通過(guò)代謝排除體外或被人體吸收利用而不影響遠(yuǎn)期血管功能。

現(xiàn)有的可降解支架主要包括金屬類(lèi)可降解支架（包括鎂合金金屬支架和可降解鐵金屬支架）和高分子聚合物類(lèi)可降解支架（包括聚乳酸、聚酸酐、聚碳酸酯等，其中以左旋聚乳酸（PLLA）為主）。

可降解鎂合金支架

鎂合金支架（AMS）通常由97％的鎂金屬和7％的其他金屬按質(zhì)量比制成，與傳統(tǒng)的金屬支架相似，鎂合金支架可以提供足夠的徑向支撐力，植入后不容易發(fā)生早期彈性回縮。相對(duì)于高分子聚合物支架來(lái)說(shuō)，鎂金屬支架更細(xì)，并有良好的延展性，不會(huì)因?yàn)閿U(kuò)張而導(dǎo)致支架斷裂。而且，鎂合金支架具有良好的組織相容性，植入后支架血管內(nèi)皮化迅速，降解過(guò)程中產(chǎn)生負(fù)電位，可以抑制血栓形成，降解產(chǎn)物為無(wú)機(jī)鹽，只會(huì)引起微弱的炎癥反應(yīng)，支架完全降解后，可以恢復(fù)原有的血管功能。第1代可降解AMS-1實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不令人滿意，通過(guò)提煉合金，第2代鎂合金支架降解速率減慢至原來(lái)的2~3倍，并且支架骨架比第1代約細(xì)30%。隨后出現(xiàn)了加入聚乳酸共乙醇酸（PLGA）聚合物，并在表面進(jìn)行紫杉醇涂層處理的第一代藥物涂層可降解鎂合金支架（DREAMS-1）。第二代DREAMS(DREAMS-2)以聚乳酸聚合物為載體，用西羅莫司作為抗增殖藥物涂層，支架骨架150 μm。目前DREAMS-2正處于試驗(yàn)驗(yàn)證階段。

高分子聚合物可降解支架

報(bào)告預(yù)計(jì)，2017-2024年全球醫(yī)療器械銷(xiāo)售額平均增長(zhǎng)5.6%，2024年將達(dá)到5945億美元。體外診斷市場(chǎng)規(guī)模依然占據(jù)榜首位置，2024年銷(xiāo)售額將達(dá)到796億美元，占醫(yī)療器械總銷(xiāo)售額的13.4%；神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域增長(zhǎng)最快，2024年銷(xiāo)售額將達(dá)到158億美元；增長(zhǎng)率最低的是診斷影像以及整形外科領(lǐng)域，預(yù)計(jì)至2024年增長(zhǎng)率約為3.7%。

高分子聚合物可降解支架以左旋聚乳酸（PLLA）聚合物支架為主。PLLA是具有熱塑性的脂肪族聚合體，可以通過(guò)自身的催化水解作用降解為乳酸，最后進(jìn)入三羧酸循環(huán)代謝為水和二氧化碳。PLLA通過(guò)結(jié)合半晶體聚合物來(lái)提高徑向支撐力強(qiáng)度，結(jié)合無(wú)定形聚合物使涂層藥物在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)均勻分散并能使支架均勻降解。降解過(guò)程的持續(xù)時(shí)間一般為2~4年不等。

與常規(guī)的金屬支架相比，理論上PLLA需要是金屬支架的2.4倍粗才能提供與其相同的徑向支撐力。Abbott支架的彈性回縮率為16.6%，足以證明其徑向支撐力不足的事實(shí)。

1.Igaki-Tamai支架

Igaki-Tamai支架是由PLLA制成的第一種應(yīng)用于人體進(jìn)行臨床評(píng)估的非藥物涂層的生物可降解支架，支架骨架170 μm。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，該支架在36個(gè)月內(nèi)完全降解。Igaki-Tamai支架具有熱塑性，它需要一個(gè)8F鞘輸送到到特定位置，采用球囊擴(kuò)張，造影加熱至80 ℃，隨后在自身體溫的作用下，在30min內(nèi)發(fā)生自體膨脹。據(jù)悉， Nishio等采用Igaki-Tamai支架治療了50例患者（病變數(shù)為63處，應(yīng)用了83個(gè)支架），隨訪10年后發(fā)現(xiàn)：PLLA支架在3年內(nèi)完全吸收。10年后TLR率為28%。

Igaki-Tamai支架在6個(gè)月時(shí)有34％的最大管腔直徑損失，但在隨后的3年內(nèi)有21％的擴(kuò)增。血管內(nèi)超聲最大管腔面積的評(píng)估為5.44 mm2，支架植入病變節(jié)段血管6個(gè)月后，管腔面積減少至3.64 mm2，在隨后的3年內(nèi)又增長(zhǎng)至5.18 mm2。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明后期支架完全降解吸收后血管得以良好重塑。盡管得到了這些可喜的成果，而且通過(guò)添加一種抗增殖藥物后可能會(huì)進(jìn)一步減少TLR，但是考慮到要在冠脈內(nèi)使用高溫造影劑，使得這個(gè)支架并沒(méi)有成為主流。

2.Abbott支架

Abbott支架是目前研究最廣泛的可降解藥物涂層支架。第1代Abbott支架（BVS 1.0）由PLLA聚合物制成，支架骨架厚度約150 μm，并用依維莫司作表面涂層。一個(gè)由30個(gè)患者組成的多中心人體試驗(yàn)評(píng)估BVS 1.0（單個(gè)3.0 mm× 12.0 mm或3.0 mm×18.0 mm支架）在有心絞痛癥狀或無(wú)癥狀缺血的冠脈內(nèi)應(yīng)用的效果，隨訪發(fā)現(xiàn)6個(gè)月時(shí)支架覆蓋血管節(jié)段的晚期管徑丟失達(dá)0.44 mm(11.8%)，支架植入后彈性回縮明顯，證明了該支架的徑向支撐力不足的缺點(diǎn)。隨訪五年的總MACE率為3.4%（包括前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的一例單純性無(wú)Q波心肌梗死）。

第2代Abbott支架（BVS 1.1）在BVS 1.0的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)設(shè)計(jì)改變，使其提高徑向支撐力和增加支架覆蓋面積，使遞送系統(tǒng)更容易操縱，并可在室溫下貯存。

3.Reva支架

Reva支架是酪氨酸衍生的聚碳酸酯聚合物支架，并注入不透射線的碘來(lái)做標(biāo)記物。它是一種球囊擴(kuò)張支架，充分?jǐn)U張后可覆蓋動(dòng)脈壁的55%。Pollman等初次應(yīng)用于人體的臨床試驗(yàn)報(bào)道了該支架的高臨床事件發(fā)生率：TLR 67%。這主要是由于支架在血管內(nèi)擴(kuò)張不充分所致。

因此，Reva支架又被重新設(shè)計(jì)產(chǎn)生了具有更高強(qiáng)度的聚合物，西羅莫司表面涂層和新型的滑動(dòng)和螺旋鎖定的新一代ReZolve支架。這種新型支架于2011年12月開(kāi)始進(jìn)行臨床評(píng)估：100％的臨床手術(shù)成功率，在3個(gè)月時(shí)0例MACE事件。但是，該支架的鞘裝遞送機(jī)制限制了它在小血管和曲率較大血管中的應(yīng)用35。隨后又出現(xiàn)了全新的ReZolve 2支架（6F），無(wú)鞘遞送系統(tǒng)，并且加強(qiáng)了聚合物本身，使徑向支撐力增加30%。ReZolve 2支架在RESTORE II的全球多中心試驗(yàn)（開(kāi)始招募于2013年）中開(kāi)始使用。

4.IDEAL支架

IDEAL支架由聚乳酸硬石膏和水楊酸癸二酸水楊酸三聚體的聚合物主鏈提供機(jī)械支撐力，水楊酸-己二酸水楊酸三聚體作為載體與西羅莫司涂層。動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)水楊酸的附加涂層可以減少炎癥反應(yīng)36。這一點(diǎn)可能勝過(guò)常規(guī)的聚合物。Jabara等在Whisper試驗(yàn)（n=11）中證實(shí)了第1代IDEAL支架的安全性：無(wú)早期彈性回縮。但是，可能因?yàn)槲髁_莫司藥物劑量不足，藥物釋放持續(xù)時(shí)間太短，導(dǎo)致支架覆蓋節(jié)段血管有顯著的內(nèi)膜增長(zhǎng)。

第2代IDEAL支架提高的支架涂層藥物的劑量，減慢的藥物釋放速度，并使其有更好的兼容性。該支架的具體的臨床數(shù)據(jù)還在試驗(yàn)中。

展望

生物可降解材料在支架方面的使用是具有劃時(shí)代意義的。

但是，可降解支架的降解時(shí)間缺乏一個(gè)確切的標(biāo)準(zhǔn)。如果降解時(shí)間過(guò)短，可能會(huì)發(fā)生彈性回縮，造成在狹窄的概率就會(huì)大大增加。若降解時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，支架內(nèi)可能內(nèi)膜增生過(guò)度，發(fā)生支架內(nèi)血栓可能性也會(huì)增大。經(jīng)藥物涂層后的可降解支架，可以抑制內(nèi)膜增生，但是藥物的釋放速度及持續(xù)時(shí)間跟支架的降解速度仍需尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。否則可降解支架的推廣仍可能受到限制。

可降解支架完全吸收后，相對(duì)于永久性金屬支架來(lái)講，消除了對(duì)血管壁的持續(xù)性刺激，是否能真正恢復(fù)血管完整性以及血管舒縮功能，以及是否允許多次支架植入治療，也將是接下來(lái)研究的方向之一。

另外，可降解支架植入后定位可能也是一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)榭山到饩酆衔镏Ъ苁峭竂線的，沒(méi)有明確的標(biāo)記物，對(duì)支架的定位帶來(lái)困難，給術(shù)后的影像學(xué)隨訪也帶來(lái)不便。加入標(biāo)記物后的存在時(shí)間，會(huì)不會(huì)對(duì)支架穩(wěn)定性帶來(lái)影響需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這些問(wèn)題將會(huì)被妥善解決，使得可降解支架在血管介入治療方面會(huì)有更大的舞臺(tái)。

強(qiáng)制降解試驗(yàn)怎么做？如何建立穩(wěn)定性指示方法？

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強(qiáng)制降解試驗(yàn)到底應(yīng)該怎么做才合適？具體的操作細(xì)節(jié)應(yīng)該如何執(zhí)行？符合FDA要求的穩(wěn)定性指示方法建立的具體步驟是什么？這是很多從事質(zhì)量研究的人員都想弄明白的問(wèn)題，《Development of forced degradation and stability indicating studies of drugs-A review》一文給出了答案。

1. 前言

藥物分子的化學(xué)穩(wěn)定性是一個(gè)非常值得關(guān)注的問(wèn)題，因?yàn)樗鼤?huì)影響藥物產(chǎn)品的安全性和有效性。了解分子的穩(wěn)定性有助于選擇合適的配方和包裝，并提供合適的貯存條件及有效期。強(qiáng)制降解試驗(yàn)是在比加速試驗(yàn)條件更劇烈的條件下研究藥物的降解途徑與降解產(chǎn)物，從而確定分子的化學(xué)穩(wěn)定性的方法。ICH指導(dǎo)原則指出，強(qiáng)制降解試驗(yàn)旨在識(shí)別可能的降解產(chǎn)物，建立降解途徑，明確分子的化學(xué)穩(wěn)定性，并驗(yàn)證所選擇的穩(wěn)定性指示方法（1）。但是這些指導(dǎo)原則只是概括性的論述，并沒(méi)有提供具體操作的細(xì)節(jié)。

新藥申報(bào)中要求提交長(zhǎng)期試驗(yàn)（12個(gè)月），加速試驗(yàn)（6個(gè)月）或中間條件（6個(gè)月）的穩(wěn)定性數(shù)據(jù)，因此對(duì)降解雜質(zhì)的分離、鑒定、定量研究所需的時(shí)間會(huì)很長(zhǎng)。強(qiáng)制降解試驗(yàn)在很短的時(shí)間，如幾周內(nèi)就可以產(chǎn)生降解雜質(zhì)，有助于雜質(zhì)的研究。強(qiáng)制降解試驗(yàn)可以用來(lái)開(kāi)發(fā)用于加速長(zhǎng)期試驗(yàn)的穩(wěn)定性指示方法，本文對(duì)強(qiáng)制降解試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及其在開(kāi)發(fā)穩(wěn)定性指示方法方面的應(yīng)用，提出了一些重要建議，值得借鑒和思考。