國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)方案公布，藥品回扣空間將大幅壓縮

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晚于市場(chǎng)預(yù)期1個(gè)多月之后，史稱(chēng)“國(guó)家第一標(biāo)”的《“4+7”城市藥品集中采購(gòu)文件》15日全文披露。一位核心醫(yī)保專(zhuān)家告訴健康點(diǎn)，“帶量采購(gòu)”壓縮的是不合理的藥品流通環(huán)節(jié)，特別是壓縮了給醫(yī)院、給醫(yī)生回扣的空間。那些“渠道為王”、“帶金銷(xiāo)售”的藥企不管用了。談到中標(biāo)策略，該專(zhuān)家直截了當(dāng)?shù)卣f(shuō)，哪家藥企能把利益讓出來(lái)，能把價(jià)格讓出來(lái)，它就能中標(biāo)。

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圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

11月15日10時(shí)，《“4+7”城市藥品集中采購(gòu)文件》全文公布。經(jīng)中央全面深化改革委員會(huì)同意，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，試點(diǎn)地區(qū)范圍為北京、天津、上海、重慶和沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安 11 個(gè)城市（以下簡(jiǎn)稱(chēng) 4+7 城市）。

試點(diǎn)地區(qū)委派代表組成聯(lián)合采購(gòu)辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“聯(lián)采辦”）作為工作機(jī)構(gòu)，代表試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施集中采購(gòu)，日常工作和具體實(shí)施由上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所承擔(dān)。

在晚于市場(chǎng)預(yù)期1個(gè)多月之后，史稱(chēng)“國(guó)家第一標(biāo)”的《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》終于得到中央最高層的審議通過(guò)。這是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，首個(gè)在中央深改委層面通過(guò)的文件。

11月14日，習(xí)近平主持召開(kāi)中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議。會(huì)議指出，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，目的是探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。要按照國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的總體思路，堅(jiān)持依法合規(guī)，堅(jiān)持市場(chǎng)機(jī)制和政府作用相結(jié)合，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定。

健康點(diǎn)獨(dú)家訪談了3位熟悉“帶量采購(gòu)”政策的核心醫(yī)保專(zhuān)家，對(duì)此作出權(quán)威解讀。其中一位核心醫(yī)保專(zhuān)家表示，“帶量采購(gòu)”不是壓縮企業(yè)的合理利潤(rùn)空間，壓縮的是不合理的藥品流通環(huán)節(jié)，特別是壓縮了給醫(yī)院、給醫(yī)生回扣的空間。那些“渠道為王”、“帶金銷(xiāo)售”的藥企不管用了。談到中標(biāo)策略，該專(zhuān)家直截了當(dāng)?shù)卣f(shuō)，哪家藥企能把利益讓出來(lái)，能把價(jià)格讓出來(lái)，它就能中標(biāo)。

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產(chǎn)業(yè)呼吁：量?jī)r(jià)聯(lián)動(dòng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新

“中國(guó)人口眾多，而且我們有醫(yī)保，正在和藥商談判，以大規(guī)模的市場(chǎng)推動(dòng)他們大規(guī)模降價(jià)。”據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)報(bào)道，當(dāng)?shù)貢r(shí)間11月13日下午，李克強(qiáng)總理在新加坡參觀一家創(chuàng)新癌癥療法公司時(shí)表示。

這是中國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人談及中國(guó)藥品降價(jià)的最新注腳。實(shí)際上，早在今年6月20日，李克強(qiáng)總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議時(shí)就表示，開(kāi)展國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯降低。

8月9日，健康點(diǎn)率先披露了被醫(yī)藥行業(yè)俗稱(chēng)為“國(guó)家第一標(biāo)”的“帶量采購(gòu)”計(jì)劃。當(dāng)時(shí)，剛成立不到兩個(gè)月的國(guó)家醫(yī)保局，圍繞國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，向4個(gè)直轄市、7個(gè)副省級(jí)城市和計(jì)劃單列市征求意見(jiàn)。如果這一計(jì)劃得以在各試點(diǎn)城市通過(guò)，無(wú)論是原研藥還是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥和參比試劑，只要能報(bào)出全國(guó)最低價(jià)，將能夠換來(lái)各試點(diǎn)城市70%的市場(chǎng)份額。健康點(diǎn)獨(dú)家獲悉，在調(diào)整后方案中，中標(biāo)企業(yè)的“帶量”市場(chǎng)份額，現(xiàn)已調(diào)整為60%~70%。

9月11日，國(guó)家醫(yī)保局在上海召開(kāi)了關(guān)于國(guó)家試點(diǎn)藥品集采工作的座談會(huì)。據(jù)健康點(diǎn)報(bào)道，這份文件將組織4個(gè)直轄市，7個(gè)副省級(jí)或計(jì)劃單列城市在中秋后國(guó)慶前組織“帶量采購(gòu)”試點(diǎn)，目標(biāo)直指通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種通用名下的31個(gè)品種，包括過(guò)專(zhuān)利期的原研藥、參比制劑及通過(guò)評(píng)價(jià)的仿制藥。有分析人士認(rèn)為這11個(gè)城市的市場(chǎng)容量，預(yù)計(jì)約占國(guó)內(nèi)相關(guān)藥品市場(chǎng)60%的份額。

然而，9月24日，中秋節(jié)如期而至，“帶量采購(gòu)”并沒(méi)有如期啟動(dòng)。在此前后的一場(chǎng)醫(yī)藥行業(yè)論壇上，國(guó)家醫(yī)保局一位招采組官員坐在臺(tái)下，而臺(tái)上的制藥企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)藥協(xié)會(huì)的嘉賓，一致把矛頭指向了“帶量采購(gòu)”中的“降了價(jià)格，上不了量”的“量?jī)r(jià)聯(lián)動(dòng)”問(wèn)題。

圍繞已獲得中央深改委通過(guò)的《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任傅鴻鵬告訴健康點(diǎn)，長(zhǎng)期而言，帶量采購(gòu)對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整體上是利好的，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，需要給他們更大的市場(chǎng)空間。對(duì)于中標(biāo)企業(yè)是利好的，落標(biāo)企業(yè)則需要好的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)策略。

對(duì)于國(guó)內(nèi)各地此前組織“帶量采購(gòu)”出現(xiàn)的“降了價(jià)格，上不了量”，傅鴻鵬表示，參與“帶量采購(gòu)”的31個(gè)品種，同一品規(guī)由多家企業(yè)生產(chǎn)，市場(chǎng)不缺供應(yīng)。中標(biāo)企業(yè)需要承諾銷(xiāo)量，參與試點(diǎn)城市的所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承諾采購(gòu)量。一旦出現(xiàn)藥企未能及時(shí)足額供應(yīng)，或醫(yī)院未能及時(shí)足額采購(gòu)的問(wèn)題，藥企和公立醫(yī)院都將面臨處罰——藥企將可能失去未來(lái)參與“帶量采購(gòu)”的更多城市的市場(chǎng)，醫(yī)院不在“帶量采購(gòu)”中標(biāo)藥品范圍內(nèi)的費(fèi)用也可能被醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)拒付。

《“4+7”城市藥品集中采購(gòu)文件》顯示，對(duì)于不履行供貨承諾影響到臨床使用；或者中選藥品中選后發(fā)生嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題，將被列入“違規(guī)名單”，視情節(jié)輕重，取消上述企業(yè)在列入“違規(guī)名單”之日起 1 年內(nèi)參與各試點(diǎn)地區(qū)藥品采購(gòu)活動(dòng)的資格。

然而，即便有關(guān)醫(yī)保人士已經(jīng)面向產(chǎn)業(yè)界、面向中央高層領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了多輪匯報(bào)、解釋?zhuān)�但醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界的質(zhì)疑聲并未停息。

受宏觀經(jīng)濟(jì)、中美貿(mào)易戰(zhàn)、“帶量采購(gòu)”等多重因素影響，A股、港股醫(yī)藥板塊在7月份出現(xiàn)大跌，恒瑞醫(yī)藥、石藥集團(tuán)、中國(guó)生物制藥（正大天晴）均受到影響。三一創(chuàng)新風(fēng)投基金創(chuàng)始合伙人尹正曾表示，上述三家上市藥企都從傳統(tǒng)制藥企業(yè)轉(zhuǎn)型至創(chuàng)新藥研發(fā)，通常是用銷(xiāo)售傳統(tǒng)管線的自有資金來(lái)養(yǎng)活創(chuàng)新藥。如果這些上市藥企的傳統(tǒng)業(yè)務(wù)因醫(yī)保政策利空而出現(xiàn)收入端、利潤(rùn)端大幅下降，很可能影響到下一輪創(chuàng)新藥投資的現(xiàn)金流。

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但傅鴻鵬對(duì)此有不同看法。他15日告訴健康點(diǎn)，中國(guó)制藥企業(yè)的底子確實(shí)比較薄，醫(yī)藥創(chuàng)新確實(shí)需要多元投入，制藥企業(yè)、財(cái)政資金、風(fēng)投資本都需要予以支持。但是，“帶量采購(gòu)”動(dòng)搖醫(yī)藥創(chuàng)新根基的觀點(diǎn)不能成立。反過(guò)來(lái)說(shuō)，帶量采購(gòu)旨在擠壓灰色交易空間，營(yíng)造良好市場(chǎng)環(huán)境，恰恰是鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新。另外創(chuàng)新有兩個(gè)含義：一是營(yíng)銷(xiāo)創(chuàng)新，二是產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新。帶量采購(gòu)是在激勵(lì)企業(yè)提高生產(chǎn)效率，改善產(chǎn)品質(zhì)量，轉(zhuǎn)向以產(chǎn)品質(zhì)量、疾病治療服務(wù)為主的銷(xiāo)售方式，走內(nèi)涵式發(fā)展道路。

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高層決策：停頓重啟，謹(jǐn)慎實(shí)施

11月1日，在習(xí)近平總書(shū)記主持的民營(yíng)企業(yè)座談會(huì)上，據(jù)E藥經(jīng)理人報(bào)道，恒瑞醫(yī)藥董事長(zhǎng)孫飄揚(yáng)向最高領(lǐng)導(dǎo)人建言，穩(wěn)妥開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)藥品的集中采購(gòu)試點(diǎn)工作。對(duì)此，據(jù)新華社報(bào)道，總書(shū)記的回復(fù)是，“你說(shuō)的這幾個(gè)問(wèn)題，中央深改委已經(jīng)有頂層設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是要落實(shí)�！�

13天后，《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》得到中央深改委審議通過(guò)。傅鴻鵬解讀說(shuō)，這代表了國(guó)家的整體政策走勢(shì)。在國(guó)家醫(yī)保局接管藥品招標(biāo)采購(gòu)職能之前，市場(chǎng)上對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)的反對(duì)聲音比較強(qiáng)。今年3月以來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)保局成立，市場(chǎng)原先預(yù)期，藥品招標(biāo)采購(gòu)會(huì)被削弱甚至取消，結(jié)果，“帶量采購(gòu)”試點(diǎn)打破了市場(chǎng)預(yù)期。

在中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)療保障政策研究中心副主任常峰看來(lái)，新版的“帶量采購(gòu)”試點(diǎn)方案已經(jīng)“非常謹(jǐn)慎”。

在國(guó)家醫(yī)保局的組織下，“4+7”城市組成的采購(gòu)聯(lián)盟制定了采購(gòu)規(guī)則，并由上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所（簡(jiǎn)稱(chēng)“上海藥事所”）進(jìn)行平臺(tái)操作。與此前部分省份的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)不同，國(guó)家醫(yī)保局只是規(guī)則制定者和監(jiān)督者，并未自行進(jìn)場(chǎng)采購(gòu)。上述醫(yī)保核心專(zhuān)家表示，采購(gòu)方、買(mǎi)單方都是“4+7”城市組成的采購(gòu)聯(lián)盟，而不是國(guó)家醫(yī)保局。

之前，有醫(yī)藥界受訪者擔(dān)憂，由于我國(guó)仿制藥質(zhì)量的穩(wěn)定性、均一性較差，而且對(duì)上市后藥品的事后監(jiān)管水平不足，一旦“唯低價(jià)是取”，管理者可能偷工減料、控制成本，最終藥品在檢驗(yàn)階段合格，在短期內(nèi)見(jiàn)效，但長(zhǎng)期療效不確切，甚至出現(xiàn)用藥安全事件。

對(duì)此，傅鴻鵬表示，《藥品管理法》要求藥品生產(chǎn)企業(yè)保證藥品質(zhì)量�！墩型稑�(biāo)法》則規(guī)定，企業(yè)不得低于成本報(bào)價(jià)。“低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，犧牲質(zhì)量”是兩頭違法，既違反《招投標(biāo)法》，又違反《藥品管理法》。

常峰則表示，本輪“帶量采購(gòu)”試點(diǎn)排除了沒(méi)有通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的藥品，可以避免惡意低價(jià)競(jìng)標(biāo)的情況，因?yàn)獒t(yī)藥企業(yè)不會(huì)花費(fèi)高額的一致性評(píng)價(jià)的成本只是為了惡意競(jìng)標(biāo)。進(jìn)一步說(shuō)，本次試點(diǎn)致力于確保藥品安全性和有效性，讓患者使用的仿制藥在質(zhì)量和療效上有了更好的保障，同時(shí)，還可以通過(guò)仿制藥與原研藥之間的替代降低患者的用藥負(fù)擔(dān)。

不過(guò)，常峰認(rèn)為，對(duì)于仍未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，市場(chǎng)大門(mén)并未完全關(guān)閉。試點(diǎn)方案將采購(gòu)周期縮短為1年，就是留給一些正在進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)的醫(yī)藥企業(yè)，即便沒(méi)趕上今年的第一輪“帶量采購(gòu)”，還有參與下一輪“帶量采購(gòu)”的機(jī)會(huì)。

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三醫(yī)聯(lián)動(dòng)：擠壓醫(yī)療回扣空間

11月14日，中央深改委的會(huì)議通稿中出現(xiàn)了“規(guī)范藥品流通秩序”8個(gè)字。上述醫(yī)保核心專(zhuān)家解釋說(shuō)，藥品出廠價(jià)只占售價(jià)的一半左右。藥品生產(chǎn)成本只占出廠價(jià)的10%~20%左右，中間有大量銷(xiāo)售費(fèi)用�！皫Я坎少�(gòu)”壓縮的就是藥品的銷(xiāo)售費(fèi)用。

在國(guó)家醫(yī)保局設(shè)想的理想機(jī)制中，在藥品招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，競(jìng)標(biāo)企業(yè)需要綜合測(cè)算藥品成本，包括生產(chǎn)成本、配送成本、銷(xiāo)售成本……長(zhǎng)期以來(lái)，企業(yè)的投標(biāo)價(jià)中，有一部分就是面向醫(yī)院、醫(yī)生的銷(xiāo)售費(fèi)用�！皫Я坎少�(gòu)”試點(diǎn)實(shí)施后，直接向中標(biāo)企業(yè)承諾提供參與地區(qū)60%~70%的銷(xiāo)售量市場(chǎng)份額，相當(dāng)于大幅節(jié)約了醫(yī)藥企業(yè)的銷(xiāo)售費(fèi)用。

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今年8月27日在北京召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)改工作電視電話會(huì)議上，李克強(qiáng)總理在批示中指出，要敢觸動(dòng)利益，敢啃“硬骨頭”，持續(xù)加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革力度，降低虛高藥價(jià)。此前，藥脈通梳理了174家上市藥企半年報(bào)發(fā)現(xiàn)，其中33家的銷(xiāo)售費(fèi)用增加了至少100%。銷(xiāo)售費(fèi)用增長(zhǎng)率最高的10家上市藥企中，5家的銷(xiāo)售費(fèi)用超過(guò)營(yíng)業(yè)收入的一半，3家的銷(xiāo)售費(fèi)用超過(guò)營(yíng)業(yè)收入的三分之一。

上述醫(yī)保核心專(zhuān)家說(shuō)，“帶量采購(gòu)”打破了以省委單位的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)的壁壘，中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)不再需要一個(gè)地區(qū)一個(gè)地區(qū)跑市場(chǎng)。同時(shí)，與此前的GPO（集團(tuán)采購(gòu)組織）模式不同，國(guó)家“帶量采購(gòu)”試點(diǎn)完全是公益性的，國(guó)家、“4+7”城市的采購(gòu)聯(lián)盟不會(huì)“中間商賺差價(jià)”。

一位衛(wèi)生健康系統(tǒng)的醫(yī)保專(zhuān)家表示，“兩票制”推行之后，由于稅票規(guī)范了，給醫(yī)生的“灰色費(fèi)用”就壓縮了。原來(lái)回扣是藥價(jià)的30%，現(xiàn)在已經(jīng)壓縮到20%以?xún)?nèi)了。但是，“帶量采購(gòu)”不可能一下子根除藥品給醫(yī)院、給醫(yī)生回扣問(wèn)題，只能盡可能壓縮回扣空間。以已經(jīng)實(shí)施了三批“帶量采購(gòu)”的上海市為例，即便有醫(yī)生拿回扣，主要也是拿中標(biāo)品種以外的藥品的回扣。